Dieser Bogen hilft mir, Ihren ersten Termin vorzubereiten. Alle Angaben sind freiwillig und unterliegen der Schweigepflicht. Was Sie nicht beantworten möchten, besprechen wir gemeinsam. Bei Kindern füllen bitte die Eltern aus.

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Name, VornameGeburtsdatum

1. Ihre Beschwerden

Beschwerde 1Was?

Wo genau? – Unpassende Fragen einfach überspringenWie fühlt es sich an?Seit wann, und wie hat es begonnen?Was macht es schlimmer, was besser?Kommt etwas dazu?Was wurde bisher untersucht oder behandelt?Stärke 0–10 (0 = gar nicht, 10 = stärkste vorstellbare)

Anmerkung

2. Gibt es Beschwerden in einem dieser Bereiche?

Bitte kreuzen Sie an, was Sie derzeit oder immer wieder betrifft. Erläutern können Sie es am Ende des Bogens unter „Platz für weitere Informationen“.

3. Diagnosen und Medikamente

Welche Diagnosen sind bei Ihnen bekannt?Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig?

4. Zu Ihrer Sicherheit — trifft etwas davon auf Sie zu?

Blutverdünner (z. B. Marcumar, Xarelto, Eliquis, ASS)Osteoporose oder Kortison über längere ZeitKrebserkrankung, auch früherImplantat (z. B. Herzschrittmacher, künstliches Gelenk, Stent)Operation oder Unfall in letzter ZeitGefäßerkrankung, auch früher (z. B. Thrombose, Aneurysma, Schlaganfall)Seit Kurzem Fieber oder ungewollter GewichtsverlustSeit Kurzem neue Taubheit, Lähmung oder Probleme beim Wasserlassen oder Stuhlgang Nichts davon

5. Beruf und Freizeit

BerufFreizeit, Hobby, Sport

6. Ihr medizinischer Lebenslauf

Gab es einschneidende medizinische Ereignisse? (Operationen, Unfälle, Brüche, Klinikaufenthalte …) Als Zeitpunkt genügt das Jahr oder Ihr damaliges Alter.

WannWas

Platz für weitere Informationen

Ich willige ausdrücklich ein, dass meine Angaben zu meiner Gesundheit aus diesem Bogen an die Praxis Osteopathie Benjamin Ebert übermittelt und dort für meine Behandlung verarbeitet werden. Ich kann den Bogen auch ausdrucken und mitbringen. Die Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen.Näheres in der Datenschutzerklärung.

Fassung 10/2026